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21.06.2017

Stellt eine Fehlsichtigkeit von -3 und -2,75 Dioptrien eine Krankheit im Sinne der Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung dar?

Mit Urteil des Bundesgerichtshofes ( im folgenden BGH) vom 29.03.2017 – IV ZR 533/15 hatte der Bundesgerichtshof über diese Frage zu entscheiden.

Der Entscheidung lag folgender wesentlicher Sachverhalt zugrunde:

Bei der Versicherungsnehmerin lag eine Fehlsichtigkeit von -3 und -2,75 Dioptrien vor. Diese unterzog sich einer Lasik-Operation an beiden Augen. Von ihrer privaten Krankenversicherung begehrte die Versicherungsnehmerin die Erstattung der hierfür angefallenen Operationskosten. Die dem Vertrag zugrunde liegenden allgemeinen Versicherungsbedingungen entsprechen den Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK).

In § 1 Abs. 2 derselben heißt es wie folgt:

„Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen …“

Wesentliche Urteilsgründe des BGH:

Der BGH entschied, dass entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts (LG Heidelberg - 4 S 49/14) die konkrete Fehlsichtigkeit eine Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen darstellt. Das Berufungsgericht ging zwar noch nach den Ausführungen des BGH zutreffend von dem ordnungsgemäßen Begriff einer Krankheit im Sinne der Bedingungen aus. Demnach ist unter Krankheit nach dem Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anormaler, regelwidriger Körper- oder Geisteszustand zu verstehen (BGH, Urteil vom 17.02.2016 – IV ZR 353/14).

Nach der Entscheidung des BGH verneinte das Berufungsgericht dann aber rechtsfehlerhaft das Vorliegen einer Krankheit bei Vorliegen der besagten Fehlsichtigkeit mit der Begründung, dass eine Fehlsichtigkeit, wie sie bei 30% bis 40% der Menschen in mittlerem Alter auftritt, noch keinen Krankheitswert darstelle. Aus der Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers, so führt der BGH aus, gehört zum Normalzustand der Sehfähigkeit ein beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr. Dagegen wird dieser das Vorliegen einer bedingungsmäßen Krankheit annehmen, wenn bei ihm eine nicht nur ganz geringfügige Beeinträchtigung dieser körperlichen Normalfunktion vorliegt, die ohne Korrektur ein beschwerdefreies Sehen nicht ermöglicht.

Somit hängt die Leistungspflicht des Versicherers davon ab, ob die durchgeführte Operation eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellte. Nachdem das Berufungsgericht bereits zur Unrecht eine Krankheit verneint hatte, wurden hierzu keine ausreichenden Feststellungen getroffen. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes kann das Vorliegen einer medizinisch notwendiger Heilbehandlung nur anhand der im Einzelfall maßgeblichen objektiven Gesichtspunkte mit Rücksicht auf die Besonderheiten der jeweiligen Erkrankung und der auf sie bezogenen Heilbehandlung bestimmt werden (vergleiche Senatsurteil vom 08.02.2006 – IV ZR 131/05).

Grundsätzlich wird von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung auszugehen sein, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt worden ist, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegen zu wirken. Steht eine solche Eignung nach den medizinischen Erkenntnissen fest, ist grundsätzlich eine Eintrittspflicht des Versicherers gegeben. Es muss nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Vornahme einer ärztlichen Behandlung vertretbar gewesen sein, die Heilbehandlung als notwendig anzusehen. Die Versicherungsnehmerin musste demnach ihre Fehlsichtigkeit nicht durch Sehhilfen kompensieren, sondern durfte diese durch eine Operation beheben lassen, sofern diese ihrerseits die Voraussetzung einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung erfüllt, was das Berufungsgericht erneut zu prüfen hat.

(RAin Kaindl)